第61回ギャラクシー賞贈賞式＜入賞＞出席申し込みフォーム

必須入賞作品タイトル

以下のいずれかに登壇者（受賞者）の情報もご記入ください。

ご招待①

お名前（漢字）
お名前（ふりがな）
法人名
所属部課名・役職名
メールアドレス（任意）

ご招待②

お名前（漢字）
お名前（ふりがな）
法人名
所属部課名・役職名
メールアドレス（任意）

ご出席（有償）①　※ココをクリック（タップ）して入力してください。

お名前（漢字）
お名前（ふりがな）
法人名
所属部課名・役職名
メールアドレス（任意）

ご出席（有償）②　※ココをクリック（タップ）して入力してください。

お名前（漢字）
お名前（ふりがな）
法人名
所属部課名・役職名
メールアドレス（任意）

ご出席（有償）③　※ココをクリック（タップ）して入力してください。

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お名前（ふりがな）
法人名
所属部課名・役職名
メールアドレス（任意）

ご出席（有償）④　※ココをクリック（タップ）して入力してください。

お名前（漢字）
お名前（ふりがな）
法人名
所属部課名・役職名
メールアドレス（任意）

ご出席（有償）⑤　※ココをクリック（タップ）して入力してください。

お名前（漢字）
お名前（ふりがな）
法人名
所属部課名・役職名
メールアドレス（任意）

事務連絡先ご担当者

必須お名前（漢字）
必須お名前（ふりがな）
必須法人名
所属部課名・役職名
必須メールアドレス
必須電話番号	半角数字。ハイフン不要
必須会費お支払い方法 　　　 （いずれかをチェック）	当日持参（現金のみ。当日は領収証をご用意します） 銀行振込（ご記入のメールアドレス宛に請求書をPDFでお送りします） 有償なし（ご招待2名のみ） その他（詳細を「主催者への連絡」にご記入ください）
主催者への連絡	連絡事項があればご記入ください。
必須画像認証	右の数字を半角で入力してください。